Хирургическое лечение ишемической болезни сердца - статьи о кардиологии

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца — статьи о кардиологии

Оперативное лечение инфаркта миокарда

Хирургические методы лечение ишемической болезни сердца (ИБС) — реваскуляризация миокарда

Медикаментозные (лекарственные) методы лечения ИБС направлены, главным образом, на снижение потребления миокардом кислорода и, следовательно, на выравнивание дисбаланса между его доставкой и потреблением. В отличие от этого, хирургические методы лечения ИБС имеют своей целью прямое увеличение коронарного кровотока – реваскуляризация миокарда. Эта цель может быть достигнута двумя путями:
– обходным шунтированием коронарных артерий — операция аортокоронарного шунтирования (АКШ),
– чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) или ангиопластика и стентирование коронарных артерий, направленной непосредственно на область сужения коронарного сосуда.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) или коронарное шунтирование (КШ) – операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца (коронарных артериях) путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов.

Современная хирургия ишемической болезни сердца возникла сравнительно недавно. Первые операции прямой реваскуляризации миокарда были выполнены в 60-е годы ХХ века. Многочисленные сравнительные исследования убедительно доказали, что операции прямой реваскуляризации миокарда (КШ) увеличивают продолжительность жизни, снижают риск развития инфаркта миокарда и улучшают качество жизни по сравнению с медикаментозной терапией, особенно в группах больных с прогностически неблагоприятным поражением коронарного русла.

Внедрение в практику чрескожных методов реваскуляризации – коронарной ангиопластики – начато с 1977 года, когда А. Грюнтциг впервые выполнил транслюминальную баллонную ангиопластику критического сужения нативной коронарной артерии.

Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) – операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца (коронарных артериях) путём проведения катетера с баллоном и последующем его раздуванием. Операция ТЛБАП сопровождалась высоким риском осложнений в виде повторного сужения сосуда – рестеноза, острых окклюзий.

В 1986 году У. Сигварт и Ж. Пуэл открыли эру эндопротезирования венечных артерий, имплантировав первые стенты в коронарное русло. Стент – внутрисосудистый протез для поддержания стенки пораженного сосуда и сохранения диаметра его просвета. Конструкция стента представляет собой тонкий сетчатый каркас из инертного металлического сплава высочайшего качества, раскрываемый баллоном внутри сосуда до нужного диаметра.

Положительные результаты рандомизированных исследований сделало стентирования коронарных артерий ведущим стандартом в лечении больных ИБС. С 1999 году под термином чрескожное коронарное вмешательство «по умолчанию» подразумевать именно стентирование коронарных артерий.

Стентирование коронарных артерий или чрескожное коронарное вмешательство – операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца (коронарных артериях) путём имплантации стентов в месте сужения коронарной артерии.

Проблема хирургического лечения больных ишемической болезни сердца остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС)

Хирургический метод получил повсеместное распространение и прочно вошел в арсенал средств в комплексном лечении больных ИБС. Идею создать обходной шунт между аортой и коронарным сосудом в обход пораженного и суженного атеросклерозом участка клинически реализовал в 1962 г. Дэвид Сабистон, использовав в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, наложив шунт между аортой и коронарной артерией. В 1964 г. ленинградский хирург В. И. Колесов впервые создал анастомоз между внутренней грудной артерией и левой коронарной артерией. Ранее предложенные многочисленные операции, направленные на устранение стенокардии, в настоящее время представляют исторический интерес (удаление симпатических узлов, пересечение задних корешков спинного мозга, периартериальная симпатэктомия коронарных артерий, тиреоидэктомия в сочетании с шейной симпатэктомией, скарификация эпикарда, кардиоперикардиопексия, подшивание к эпикарду лоскута сальника на ножке, перевязка внутренних грудных артерий). В коронарной хирургии на этапе диагностики широко применяют весь арсенал диагностических методов, традиционно используемых в кардиологической практике (ЭКГ, в том числе с пробой физической нагрузкой и медикаментозными пробами; рентгенологические методы: рентгеноскопия органов грудной клетки; радионуклидные методы; эхокардиография, стресс-эхокардиография). Катетеризация левых отделов сердца позволяет измерить конечно-диастолическое давление в левом желудочке, которое имеет важное значение для оценки его функциональной способности, особенно, если это исследование сочетать с изме­рением сердечного выброса. Левая вентрикулография позволяет изучить движение стенок и их кинетику, а также рассчитать объемы и толщину стенок левого желудочка, оценить сократительную функцию, рассчитать фракцию выброса. Селективная коронарография, разработанная и внедренная в клиническую практику F. Sones в 1959 г., предназначена для объективной визуализации коронарных артерий и основных ветвей, изучения их анатомического и функционального состояния, степени и характера поражения атеросклеротическим процессом, компенсаторного коллатерального кровообращения, дистального русла венечных артерий и т. д. Селективная коронарография в 90—95 % случаев объективно и точно отражает анатомическое состояние венечного русла. Показания к коронарографии и левой вентрикулографии:

Читайте также:  Бихевиоральный подход - Психология

Инфаркт миокарда: виды оперативных вмешательств и прогнозы на лечение

Ещё не так давно операция на сердце при инфаркте не проводилась. А сегодня её делают внутри сосуда. Причина острой ишемии миокарда – закупорка коронарного сосуда тромбом.

Кардиохирурги восстанавливают кровоток двумя способами – стентированием сосуда или аортокоронарным шунтированием.

Результат операции зависит от того, насколько быстро пациент поступил в больницу. Существует окно не дольше 6– 8 часов, когда можно предупредить гибель сердечной мышцы. Чем раньше сделана операция, тем меньше риск осложнений.

Как происходит инфаркт

Непосредственная причина инфаркта – закупорка венечной артерии тромбом. Излюбленное место образования кровяного сгустка – на атеросклеротической бляшке или развилке крупных сосудов. На участке, где находится закупоренный тромбом сосуд, погибает сердечная мышца из-за недостатка кислорода.

Это интересно! Процесс отмирания миокарда происходит не сразу, а растягивается на 6–8 часов, в некоторых случаях длится сутки. За это время включаются компенсаторные механизмы организма для восстановления кровотока. Но возможности миокарда иссякают, и процесс ишемии продолжается.

Если в течение часа после приступа операция по восстановлению кровотока проведена, никаких последствий инфаркта не будет. В случае хирургического вмешательства на протяжении 6–8 часов удаётся избежать частых тяжёлых осложнений в восстановительном периоде – аневризмы, сердечной недостаточности.

Какие операции возможны при инфаркте

Лекарственная терапия не всегда эффективна при острой ишемии миокарда. Особенно плохо поддаётся воздействию медикаментов обширный инфаркт.

Когда приступы болей вновь возникают, прибегают к одному из видов хирургического лечения:

  • Коронарная ангиопластика устраняет сужение сосуда, вслед за чем устанавливается стент для поддержания просвета артерии.
  • Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – это создание мостика из вены, который доставляет кровь обходным путём выше места сужения.
  • Маммакоронарное шунтирование (МКШ) восстанавливает кровоток миокарда с помощью грудной артерии.
Читайте также:  3 позы для её бешеного оргазма!

Кстати! Хирургическое вмешательство часто является единственным способом спасти сердечную мышцу от гибели.

Операцию стентирования делают эндоваскулярно – внутри сосуда под контролем оптики с помощью рентгена. Аортокоронарное и маммакоронарное шунтирование представляет собой операцию на открытом сердце.

Для чего делают коронарографию

Перед операцией врачу необходимо знать локализацию и степень стеноза сосудов сердца. Для этого проводится коронарография. Сеанс исследования осуществляется в плановом или экстренном порядке в рентгеноперационном помещении на операционном столе.

Через бедренную вену продвигается катетер до аортального клапана и через него в коронарные артерии под контролем рентгена вводится контраст. Процесс записывается, а затем переносится на флеш-накопитель, который просматривает хирург для определения возможной операции.

После коронарографии человека переводят в палату. На ранку в месте пункции накладывается повязка на сутки и холодный пакет на час. На протяжении 1 дня исследуемый человек придерживается постельного режима с ограничением движений ноги, на которой наложен груз.

Результат коронарографии оценивается хирургом для определения возможной операции. Если сужения сосудов не обнаружено, больной выписывается домой.

Баллонная ангиопластика и стентирование

Чрескожное вмешательство может выполняться одномоментно с коронарографией. Если эндоваскулярная операция проводится отдельно, в сердце через паховую вену продвигается длинный катетер и под контролем рентгена вводится контраст. На экране монитора виден сосудистый рисунок сердца.

Далее, хирург проходит через суженое место катетером с баллончиком, при надувании которого артерия раскрывается, и кровоток миокарда восстанавливается. Манипуляция может быть на этом закончена. Баллон после сдувания извлекается. Пациент выписывается через 3 дня. Но сужение нередко повторяется.

Для того чтобы стабильно обеспечить доставку кислорода, на участке сосуда, суженном бляшкой, устанавливается сетчатая спираль.

Иногда стентирование проводится как отдельная процедура. Выполнение манипуляции сходно с баллонной ангиопластикой. Отличие в том, что на баллон насажен стент – специальная цилиндрическая спираль из металла или пластика.

Во время процедуры баллон раздувается, при этом раскрывая сетку. В следующий момент баллон сдувается, а сетка остаётся на суженом месте. После окончания эндовазального вмешательства катетер с баллоном извлекается.

Внутрисосудистая ангиопластика проводится в экстренных случаях при обширном инфаркте. Современная методика имеет преимущества. Бескровная и безболезненная манипуляция длится всего 20–30 минут. Больной выздоравливает на операционном столе и быстро выписывается.

Читайте также:  Как и когда делать тест на беременность

Недостатком операции является зависимость от антиагрегантов – лекарств, препятствующих тромбозу на месте установки сетки. Продолжительность приёма Аспирина, Клопидогрела – от 6 месяцев до года.

Аортокоронарное шунтирование

АКШ восстанавливает кровообращение миокарда при помощи шунтов между аортой и поражённой коронарной (венечной) артерией.

Показания для оперативного вмешательства аортокоронарного шунтирования:

  • полная непроходимость артерии,
  • сужение левого коронарного сосуда составляет 50%,
  • стеноз на 50% более 3 сосудов,
  • невозможность установления стента,
  • снижение проходимости всех сосудов больше чем на 70%,
  • остро возникшая ишемия в результате стентирования или ангиопластики,
  • сопутствующая аневризма сердца,
  • сочетание атеросклероза коронарной артерии с патологией клапанов,
  • если операция проводится одновременно, сначала протезируют клапан, после чего устанавливают шунты.

Перед аортокоронарным шунтированием делают кардиограмму, проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) и коронарографию.

Внимание! Кардиохирурги делают операцию на открытом сердце с подключением к аппарату искусственного кровообращения и вентиляции лёгких под наркозом. Реже оперируют при работающем органе.

Доступ к сердцу осуществляется через разрез грудной клетки. В качестве материала для шунта один из бригады хирургов выделяет часть вены из нижней конечности. Один конец анастомоза присоединяется швом к аорте, а другой к венечной артерии выше места стеноза.

Сразу после сшивания запускают в работу сердце. В грудную клетку хирурги устанавливают дренажи, после чего послойно зашивают ткани разреза.

После операции, которая продолжается 3–4 часа, пациента переводят в реанимационное отделение. Через 24 часа его помещают в палату, если не возникло каких-либо осложнений. Пребывание в больнице длится не больше 3–4 дней.

К экстренному шунтированию прибегают после осложнённой баллонной ангиопластики. Срочное шунтирование проводят также в случае, если при ангиографии обнаружено поражение главной коронарной артерии или нескольких сосудов.

Цель операции в данном случае – предупреждение инфаркта.

Маммакоронарное шунтирование

МКШ является альтернативой аортокоронарного шунтирования. Анастомоз – обходной путь создаётся между коронарной и грудной (маммарной) артерией. Преимущества этих сосудов заключаются не только в большом диаметре, но и в устойчивости к отложению бляшек и формированию тромбов.

Этот вид шунтирования предпочтителен, если пациент склонен к сосудистым заболеваниям. Маммакоронарное шунтирование проводят также при необходимости повторного АКШ.

Прогноз

Прогноз жизни после инфаркта в связи с оперативным вмешательством зависит от возраста больного, сопутствующей патологии. Согласно статистическим данным, шансы выжить в отдалённом периоде выше после шунтирования, чем после установки стента. Время службы анастомоза 10–15 лет.

Но для операции на сердце при инфаркте более безопасный метод баллонной ангиопластики и стентирования.

Шунтирование и стентирование – это доказательства выраженного атеросклероза, а не способ его лечения. После хирургического вмешательства процесс образования бляшек продолжается.

Чтобы остановить прогрессирование, нужно обязательно следить за правильным питанием, параметрами артериального давления, уровнем липидов крови. Кроме этого необходимо периодически посещать кардиолога.

Ссылка на основную публикацию
Хирургическое лечение и химиотерапия немелкоклеточного рака легкого
Cochrane Актуальность Рак прямой кишки составляет одну треть из всех видов рака толстой кишки и является значимой причиной смерти во...
Хеликобактер пилори мифы и реальность
Лечение хеликобактер пилори антибиотиками и таблетками Лечение хеликобактер пилори ведётся антибиотиками. Схема лечения хеликобактер пилори антибиотиками с Де-нолом традиционна. Первооткрыватель...
Хеликобатер пилори бактерия в желудке лечение, симптомы у взрослых на лице (фото), что такое Helicob
Как расшифровать результаты анализов на хеликобактер пилори Диагностика Нelicobacter руlori очень важна, она достоверно устанавливает наличие или отсутствие бактерии в...
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца — статьи о кардиологии
Оперативное лечение инфаркта миокарда Хирургические методы лечение ишемической болезни сердца (ИБС) — реваскуляризация миокарда Медикаментозные (лекарственные) методы лечения ИБС направлены,...
Adblock detector