Стеноз легочной артерии у детей лечение и симптомы умеренного стеноза ЗдоровОнлайн

Стеноз легочной артерии у детей лечение и симптомы умеренного стеноза ЗдоровОнлайн

Симптомы, способы обследования и методы лечения новорожденного при клапанном стенозе легочной артерии

Стеноз легочной артерии относится к самым распространенным порокам сердца. Патология заключается в том, что происходит сужение просвета выносящего тракта правого желудочка. Изменения также касаются и клапана легочной артерии или части сосудов клапана. Десятая часть с заболеванием порока сердца имеют диагноз стеноз легочной артерии у новорожденных.

Заболевание отличается тем, что имеется препятствие для тока крови в клапане легочного ствола. Основной причиной образования такого препятствия становятся сращенные створки клапанов, которые образуют цельную мембрану с небольшим отверстием. Клапанный стеноз легочной артерии чаще всего развивается в комплексе с другими разновидностями порока сердца.

  • Причины развития и особенности заболевания
  • Стадии заболевания
  • Виды стеноза
  • Симптомы и диагностика стеноза
  • Лечение заболевания
  • Виды операций
  • Профилактика болезни и прогнозы терапии

Причины развития и особенности заболевания

Существует несколько причин развития стеноза легочной артерии у новорожденного:

  1. Наследственность. В зоне риска, в первую очередь, находятся детки, у родственников или родителей которых был диагностирован порок сердца;
  2. Факторы, отрицательно влияющие на протекание беременности. К ним относятся перенесение беременной женщиной краснухи, интоксикация лекарственными средствами;
  3. Наличие различных тяжелых наследственных заболеваний;
  4. После перенесения тяжелых болезней в некоторых случаях развивается вегетация клапана, а, следовательно – стеноз;
  5. Первые роды женщины в возрасте старше 35 лет;
  6. Многоплодная беременность или хромосомные нарушения развития плода.

Развитие болезни у каждого ребенка индивидуально и имеет свои особенности, влияющие на состояние малыша. Если размер отверстия в мембране равен одному миллиметру, то младенцу требуется немедленное оперативное вмешательство, иначе существует прямая угроза его жизни. В случаях, когда отверстие нормальной формы, стеноз может быть обнаружен не сразу, а в течение первых лет жизни ребенка. Это объясняется тем, что симптоматика достаточно неточная.

При развитии подобного порока сердца правый желудочек выполняет свою работу, постоянно перегружаясь, из-за чего уплотняются его стенки, и увеличивается пространство внутренней полости. Именно по этой причине за малышами со стенозом требуется постоянное наблюдение.

О том, как развивается заболевание «расскажет» верный показатель – давление сердечного клапана. Если разница между желудочком с правой стороны и легочной артерией достигнет уровня 50 миллиметров ртутного столба, то это является показателем к хирургическому вмешательству. Чаще всего это случается в возрасте 8-10 лет.

Как правило, взрослые люди с подобным заболеванием не сталкиваются. Стеноз легочной артерии специалисты обычно диагностируют в грудном возрасте.

Стадии заболевания

Медики выделяют 4 основных стадии стеноза:

  • 1 стадия – это умеренный стеноз легочной артерии. Никаких беспокойств и жалоб больного не вызывает, а вот на результатах ЭКГ можно рассмотреть легкий перегруз в работе правового желудочка сердца;
  • 2 стадия – выраженный стеноз. Для данной стадии характерно первичное проявление симптоматики заболевания. К признакам относят систолическое давление;
  • 3 стадия – резкий стеноз. Это достаточно тяжелая стадия порока. При резком стенозе проявляются проблемы в работе сердечно-сосудистой системы, высокое давление;
  • 4 стадия – декомпенсация. На данной стадии проявляются ярко выраженные признаки дистрофии миокарда, серьезное нарушение кровообращения, низкое систолическое давление.

Виды стеноза

В зависимости от уровня кровотока выделяют три вида стеноза легочной артерии у новорожденных деток. Стоит сразу отметить, что возможны случаи и комбинированной формы стеноза. Итак, рассмотрим основные виды:

  1. отличительной особенностью клапанного стеноза является то, что стенки клапана срастаются и при этом образуют форму купола с отверстием в центре;
  2. подклапанный стеноз представляет собой сужение выносящего отдела правового желудочка в виде воронки, связанное с аномальным разрастанием фиброзной ткани и мышечной;
  3. надклапанный стеноз отличается неполной или полной мембраной, сужением, несколькими периферическими стенозами.

Симптомы и диагностика стеноза

Как и в любом заболевании, симптомы напрямую зависят от стадии развития стеноза. Сужение может быть как сильным, так и умеренным. При давлении около шестидесяти миллиметров ртутного столба признаки не проявляются, лечение чаще всего не назначают.

Самыми распространенными симптомами являются:

  • высокая утомляемость при любых физических нагрузках, играх;
  • частая одышка;
  • шумы в сердечной мышце, болезненные ощущения;
  • частое головокружение и слабость;
  • возможны обмороки;
  • частое сердцебиение;
  • синеватый оттенок губ и кончиков пальцев;
  • пульсация вен на шее.

Точно диагностировать порок сердечной мышцы можно при помощи процедуры ЭКГ. Результат обследования укажет признаки делатации предсердия и правого желудочка, так же может быть диагностирована и наджелудочковая аритмия.

Однако ЭКГ поможет обнаружить признаки заболевания только при стенозе третьей или четвертой стадии. В противном случае электрокардиограмма не выявит патологий в работе сердца, и лучше будет использовать эхокардиографию.

При диагностике особое внимание уделяют следующим данным:

  • В левой части груди между вторым и третьим ребром прослушивается шум, также он отчетливо слышится между лопатками;
  • Отображаются симптомы гипертрофии правого желудочка;
  • На снимках рентгена отчетливо видно увеличение ствола легочной артерии.

Лечение заболевания

Лечение стеноза может проводиться медикаментозными методами. Как правило, такие методики применяются в предоперационный период или при попытках облегчить состояние больного при четвертой стадии стеноза.

Лечение стеноза легочной артерии у новорожденных деток назначается в тех случаях, когда диагностируются слишком объемные уплотнения тканей и отверстие становится очень маленьким для нормированного тока крови. В таких ситуациях хирургическое вмешательство может быть назначено уже на третьи сутки после рождения ребенка.

Основная цель операции – удалить излишки тканей и возобновить нормированный кровоток. Если патология не ярко выражена, то операцию обычно проводят в младшем школьном возрасте, а до этого просто проходят регулярные обследования у специалистов кардиохирургии.

В предоперационный период должны выполняться все рекомендации врача и необходимо особое наблюдение за ребенком, которое включает в себя:

  • периодическое проведение процедуры эхокардиографии;
  • профилактику инфекционного эндокардита;
  • профилактические процедуры антибиотекотерапии;
  • определение источников стрептококка.
Читайте также:  Прогестерон инструкция по применению показания, противопоказания, побочное действие – описание Proge

После тщательного обследования неизбежно оперативное вмешательство. Это единственный результативный метод борьбы за стенозом легочной артерии. Операции по устранению порока сердца успешно проводятся специалистами кардиохирургии с середины 20 века. Более того, за прошедшее время методики лечения значительно усовершенствовались.

Хирургическое вмешательство наиболее эффективно на второй или третьей стадии развития стеноза.

Виды операций

Выделяют три вида операций при диагностировании стеноза легочной артерии:

  1. Закрытая легочная вальвулопластика. Подобный тип оперативного вмешательства раньше применялся для лечения разного вида пороков сердца, но постепенно круг применения сузился до лечения стеноза легочной артерии. В процессе операции специализированными инструментами разрезают сращенные стенки клапана и расширяют отверстие;
  2. Легочная вальвулотомия. Хирургическое вмешательство основывается на применении катетера;
  3. Открытая вальвулотомия. В процессе операции подключается искусственное кровообращение и вскрывается грудная клетка с целью обеспечения доступа к сердечной мышце. Лечение стеноза подобной методикой считается самым результативным.

После хирургического вмешательства возможно проявление некоторых осложнений:

  • недостаточное состояние клапана легочной артерии, как правило, подобное осложнение исправляется методом протезирования клапана;
  • нарушение посредством оперативного вмешательства работы проводящей системы сердечной мышцы;
  • поврежденная ветвь и, как последствие, инфаркт.

Важным этапом лечения является послеоперационная терапия, точнее – наблюдение. Продолжительность этого этапа индивидуальна в каждом случае и напрямую зависит от эффективности проведенной операции. Независимо от исходной природы бактериального эндокардита продолжается его профилактика. После операции по корректировке порока сердечной мышцы допускаются различные физические упражнения.

Профилактика болезни и прогнозы терапии

Самая главная и эффективная профилактика порока сердца – это обеспечение нормальных условия вынашивания плода. На беременную женщину не должны оказывать влияния опасные внешние факторы, она не должна контактировать с больными инфекционными заболеваниями, иметь вредные привычки.

Если при осмотре новорожденного появляются подозрения на стеноз легочной артерии, ребенок должен постоянно проходить обследования у кардиолога.

Современная медицина имеет большую и вполне успешную практику по борьбе с данным заболеванием. Кардиохирурги не допускают развития патологии и обычно проводят оперативное вмешательство вовремя, тем самым устраняя все симптомы стеноза. А вот если родители по каким-либо причинам отказываются от лечения, ребенок доживает в среднем до пятилетнего возраста.

Не стоит отчаиваться, если ребенку еще в утробе матери ставят данный диагноз, лечение заболевания достаточно результативно. Отзывы родителей говорят о том, что ребенок живет после всех процедур полноценной жизнью.

Чем грозит стеноз легочной артерии?

Дата публикации статьи: 11.09.2018

Дата обновления статьи: 19.12.2019

Стеноз легочной артерии – это порок сердца врожденной или приобретенной этиологии, в результате которого у пациента отмечается сужение просвета легочного ствола, что является фактором развития нарушений кровообращения.

Чтобы разобраться в опасности патологии, нужно иметь представление о ее причинах, клинической картине, методах диагностики, а также лечении и прогнозе болезни.

Виды и причины

Исходя из уровня нарушения кровообращения, врачи разделяют порок на четыре типа:

  1. Подклапанный тип стеноза, 5% от общего числа. При нем наблюдаются воронкообразные изменения выносящих структур правого желудочка вследствие аномального разрастания мышечных и фиброзных волокон.
  2. Надклапанный стеноз наблюдается у 5-10% пациентов. Это недоразвитие или поражение стенок артерии.
  3. Клапанная форма стеноза. Она развивается в 85% случаев. Это состояние, при котором створки клапанов утолщаются, деформируются и создают препятствие току крови.
  4. Комбинированная формы. Для нее характерно сочетание двух или более видов стеноза с развитием тяжелой клинической симптоматики.

Для практичности применяется классификация, которая основывается на показателе градиента давления между артерией и полостью правого желудочка, а также систолического АД в ней:

  1. Первая стадия стеноза — умеренное сужение. При этом показатели градиента давления и уровня систолического давления находятся в пределах 20-30 мм рт. ст. и 60 мм рт. ст. соответственно.
  2. Вторая стадия патологии — выраженный стеноз просвета артерии. Уровень градиента составляет 30-80 мм рт. ст., а показателя систолического давления – 60-100 мм рт. ст.
  3. Третья стадия заболевания — выраженный стеноз. Уровень градиента давления более 80 мм рт. ст., а показатель систолического давления более 100 мм рт. ст.
  4. На четвертой стадии болезни развиваются процессы декомпенсации. В этом случае наблюдается снижение градиента и уровня систолического давления в результате развития сократительного типа недостаточности.

Врожденный порок

Среди этиологических факторов ВПС у новорожденных детей врачи выделяют:

  • неблагоприятные условия жизни и труда женщины в период беременности, влияющие на здоровье плода;
  • наличие генетической предрасположенности к различным порокам структур сердечно-сосудистой системы у плода;
  • употребление будущей мамой алкогольных напитков, психоактивных и наркотических веществ, антибактериальных препаратов;
  • болезни вирусной этиологии у беременной, среди которых наиболее опасными считаются краснуха и инфекционный мононуклеоз;
  • воздействие рентгеновского и других типов ионизирующих излучений в период вынашивания малыша.
Читайте также:  Мирамистин — универсальный антисептик Еженедельник АПТЕКА

Приобретенный порок

Основными факторами развития приобретенной формы заболевания являются:

  • атеросклеротические поражения стенок коронарных артерий;
  • ревматическое поражение сердечных клапанов;
  • наличие кальцинозных изменений в зоне клапанов легочного ствола и аорты;
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • сдавливание артерии при увеличении лимфатических узлов, наличии злокачественных новообразований и аневризм;
  • очаги воспаления в сосудистых стенках, которые вызываются возбудителями туберкулезной инфекции и сифилиса.

Симптомы

Стеноз устья легочной артерии может проявлять себя разнообразной клинической картиной, которая зависит от стадии болезни.

При незначительных степенях сужения признаки патологии не отмечаются.

У детей

Для клинической картины заболевания в детском возрасте характерны:

  • бледность кожных покровов или акроцианоз – посинение щек, губ, кончиков пальцев, одышка, частые пневмонии, склонность к простудным заболеваниям;
  • отставание ребенка в физическом развитии;
  • быстрая утомляемость;
  • патологические шумы при прослушивании сердца;
  • обмороки.

У взрослых

Наиболее распространенными признаками сужения просвета сосудов в легких у людей старшего возраста являются:

  • частые головокружения;
  • затруднение дыхания;
  • общая слабость;
  • нарушение гемодинамики;
  • наличие систолического дрожания при аускультации;
  • сдавливающие боли в левой части грудной клетки;
  • отеки нижних конечностей;
  • асцит;
  • анасарка.

Диагностика

В первую очередь врач осуществляет сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни. После этого он проводит первичный осмотр.

Во время него выявляются внешние симптомы сужения просвета артерии. В случаях подозрения на стеноз специалист направляет больного на проведение дополнительных инструментальных методов диагностики.

Среди них наиболее эффективными являются:

  1. Электрокардиограмма. С ее помощью врач может выявить степень изменения миокарда в ответ на нарушение гемодинамики.
  2. Вентрикулография. В просвет бедренной артерии специалист вводит контрастное вещество, которое при нормальном кровотоке попадает в правые отделы сердца. После этого человеку проводится рентгеновское исследование. По результатам диагностики определяется степень сужения устья артерии.
  3. Ультразвуковое исследование. Оно проводится для получения детальной информации о структуре сердца, клапанов и крупных сосудов, отследить нарушения гемодинамики. ЭхоКГ позволяет определить показатели систолического давления в камере правого желудочка, а также соотношение уровня давления в легочной артерии и желудочке.
  4. Проведение катетеризации сердечных камер справа. Данную методику исследования проводят для определения уровня систолического давления в области легочного ствола и правого желудочка.
  5. Рентгенография органов грудной клетки. Она дает возможность определить конфигурацию сердца, крупных сосудов, выявить признаки сердечной недостаточности.
  6. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. При их помощи врач получает точное понятие о состоянии просвета легочного ствола и правых отделов сердца. Эти методы диагностики являются наиболее точными.
  7. Зондирование. Для осуществления данной методики обследования пациенту через крупные сосуды вводится зонд в правые камеры сердца. При помощи него врач проводит оценку состояния легочного ствола, после чего ставит клинический диагноз.

Как проводится лечение?

При незначительном стенозе назначается медикаментозная терапия.

Основные группы применяемых средств указаны в этой в этой таблице:

Группа Препараты
Калийсодержащие средства Аспаркам, Орокамаг, Калия оротат, Панангин
Витаминные комплексы Витамины группы A, B, C, P
Сердечные гликозиды Дигоксин, Коргликон, Целанид, Строфантин

Лекарственные средства назначается для поддержания работоспособности сердца и крупных сосудов. Радикальным способом лечения стеноза является проведение операции.

Цель процедуры заключается в нормализации кровотока в правых отделах сердца. Тип процедуры определяется с учетом локализации патологических очагов.

  1. Баллонная вальвулопластика. Эффективно применяется при наличии у больного клапанных видов стеноза вен. Для ее проведения в устье пораженного сосуда вводится специальный баллон. После этого в нем устанавливается стент, с помощью которого происходит устранение сужения.
  2. В случае сужения надклапанной локализации, наиболее эффективным является резекция части сосудистых стенок, которые подверглась стенозу. Вместо нее накладываются заплатки, взятые из листков перикарда больного.
  3. Суть хирургической терапии подклапанных стенозов состоит в устранении зон гипертрофии сердечной мышцы в зоне правого предсердия.
  4. Для лечения комбинированного типа болезни применяется сочетание вышеописанных методик.

После ликвидации сужения оперативным путем кровообращения в области устья легочного ствола со временем нормализируется. Симптомы патологии постепенно уменьшаются, общее состояние пациента стабилизируется.

Прогноз жизни

Прогноз при стенозе легочной артерии у детей и взрослых, в случае соблюдения всех предписаний лечащего врача — благоприятный. Минимальный риск развития осложнений наблюдается в ситуациях, когда оперативное лечение было проведено в детском возрасте. А вот отсутствие своевременно оказанной терапии очень опасно, серьезные последствия и вероятность летального исхода увеличиваются в 4-5 раз.

Показатель средней продолжительности жизни при сужениях устья легочного ствола зависит от особенностей развития и течения патологических процессов. В среднем он составляет 30-40 лет. При несоблюдении предписаний лечащего врача пациент не проживает более 5 лет.

При минимальных врожденных формах стеноза показатели качества и длительности жизни больного не снижаются. Такие пациенты наблюдаются у кардиолога и в большинстве случаев не имеют группы инвалидности. После проведения оперативных манипуляций с использованием стентов средняя длительность жизни пациентов в 91% случаев составляет более 5 лет.

Service-Med

лечение в Израиле

Почему пациенты из стран СНГ
выбирают «Сервис Мед»?

«ServiceMed» — координационный центр лучших клиник Израиля

  • общаемся на русском
  • консультируем бесплатно
  • подбираем лучшего узкопрофильного специалиста
  • бронируем билеты
  • бронируем проживание
  • оформляем приглашение
  • осуществляем трансфер
  • работаем без предоплаты
  • осуществляем оплату в кассу клиник по ценам клиник
  • организовываем экскурсии
Читайте также:  Опасен ли рентген и как вывести радиацию из организма Здоровье «Перспектива» Газета

узнать пакеты услуг и их стоимость

Лечение стеноза легочной артерии в Израиле

Израильская кардиология – область медицины, где активно внедряются современные научные разработки. Поэтому лечение стеноза легочной артерии в Израиле чаще всего осуществляется по инновационным методикам.

Клапанный стеноз легочной артерии в клиниках Израиля диагностируется уже у новорожденных, благодаря современному оборудованию и постоянно совершенствующимся методикам исследований.

Заболевание носить врожденный и наследственный характер:

  • Врожденный– развивается под влиянием тератогенных факторов, например, при перенесенной во время беременности краснухе.
  • Наследственный – случаи, когда болезнь развивается как «семейная», запуская механизмы наследственной предрасположенности.

Выявить заболевание и установить степень сужения артерии позволяют следующие диагностические исследования:

  • Электрокардиография: диагностирует гипертрофию правого желудочка сердца.
  • Эхокардиография: обнаруживает повышенную разницу давления по разные стороны сужения артерии.
  • Рентгенограмма: визуализирует правостороннюю деформацию контуров сердечной мышцы.
  • Катетеризация сердца: позволяет измерить давление непосредственно в легочной артерии и правом желудочке.
  • Ангиография: введение контрастного вещества в полости сердца определяет степень сужения выходного отверстия правого желудочка.
  • Радиоизотопное исследование сердца: новейший метод диагностики из области ядерной медицины, позволяющий определить степень выраженности гипоксии. Узнать больше…

Кроме выявления, инструментальные и лабораторные исследования покажут степень развития заболевания. Легкая степень стеноза может протекать бессимптомно и не требовать лечения вплоть до преклонного возраста. Тогда необходимо пройти обследование, чтобы убедиться, что болезнь не прогрессирует.

Более тяжелые случаи требуют оперативного вмешательства, иногда экстренного, потому что может нарушаться гемодинамика и стремительно развиваться правожелудочковая недостаточность.

В настоящее время центры по лечению стеноза легочной артерии в Израиле проводят операции на открытом сердце с подключением аппарата искусственного кровообращения – открытую вальвулопластику. Медики считают, что оптимальный возраст пациентов, которым показаны такие операции, – от 5 до 10 лет. Это практика большинства мировых кардиологических центров.

Но в последнее время оптимистичные отзывы о лечении стеноза легочной артерии в Израиле касаются и новейших методик.

Инновации в лечении

Микрохирургические, или малоинвазивные, вмешательства составляют все больший процент операций при лечении стеноза легочной артерии в Израиле.

Израильские кардиохирурги предпочитают эту методику в связи с ее явными преимуществами, такими как:

  • ограниченное операционное поле
  • отсутствие болевых ощущений у пациентов
  • минимальное повреждение тканей, сниженные кровопотери
  • применение минимума обезболивающих средств
  • быстрое восстановление организма после операции

По малоинвазивной технологии при стенозе легочной артерии у детей и взрослых пациентов выполняется баллонная вальвулопластика. Через небольшой прокол на бедренной артерии с помощью зонда в полость легочной артерии водится баллон, который раздвигает стенки сосуда в месте его сужения.

Если баллонную вальвулопластику провести невозможно ввиду малых размеров легочной артерии, применяется метод наложения заплаты выше или ниже клапана. Такая заплата выполняется из криоконсервированных тканей человеческого организма. Узнать больше…

Профессионализм израильских кардиохирургов, высокий процент успешных и разумная цена лечения стеноза легочной артерии привлекают в клиники Израиля все большее число пациентов.

Программа лечения

  1. Изучение анамнеза заболевания, включая результаты лабораторных исследований по месту жительства пациента, выписки, эпикризы.
  2. Выполнение необходимых диагностических исследований.
  3. Прием у кардиолога и кардиохирурга, консультация, назначение лечения.
  4. Проведение операции.
  5. Выполнение предписаний по восстановлению организма.
  6. Консультация по итогам лечения.

Вопросы наших пациентов

1. Сколько длится операция по баллонной вальвулопластике и какая анестезия применятся?

Обычно операция продолжается 1-1,5 часа, если не обнаруживается сложных анатомических вариантов. Тогда длительность увеличивается. Взрослым пациентам подобные эндоваскулярные вмешательства проводят под местным наркозом. Дети и больные, обнаруживающие сильное беспокойство перед операцией, находятся под общей анестезией.

2. Можно ли после операции по поводу стеноза легочной артерии вернуться к физически активной жизни?

Если операция и реабилитационный период прошли благополучно, и функционирование организма восстановилось, противопоказаний к физической активности, как правило, нет. Однако для контроля над состоянием сердечно-сосудистой системы и уровнем обструкции, необходимы регулярные обследования и наблюдение у кардиолога.

3. Можно ли лечить стеноз легочной артерии медикаментозно?

К сожалению, медикаментозная терапия не способна устранить сужение артерии. Однако в период подготовки пациента к операции или для тех, кому операция противопоказана, назначают препараты для ликвидации застойных явлений в малом круге кровообращения. Проводится предоперационная терапия для улучшения гемодинамики. Существуют препараты, которые для этих целей вводят исключительно в условиях палат интенсивной терапии и с применением инвазивного контроля над артериальным давлением и давлением заклинивания легочной артерии.

Преимущества работы с компанией ServiceMed

  1. Кардиологи и кардиохирурги высокой квалификации с большим опытом в практической медицине.
  2. Оснащение кардиологических центров и клиник новейшим диагностическим и лечебным оборудованием.
  3. Индивидуальный и рациональный подход в составлении программы пребывания пациентов на лечении.
  4. Стоимость лечения стеноза легочной артерии в больницах Израиля в среднем на 30% ниже европейских и американских при более высоком уровне успешности.

Сотрудники компании ServiceMed всегда готовы найти наиболее короткий и эффективный путь к вашему выздоровлению!

Ссылка на основную публикацию
Стальник полевой фото, лечебные свойства, применение настойки корней для лечения заболеваний
Стальник полевой — полезные свойства и противопоказания, применение Сегодня мы поговорим о таком лекарственном растении, как стальник полевой, расскажем, где...
Средства невербального общения особенности и виды, жесты, позы и их значение
Голос как средство общения Общение является достаточно важной потребностью человека. С помощью общения мы обмениваемся информацией, познаём друг друга и...
Средства от молочницы — купить лекарственные препараты от молочницы по низким ценам от 57 руб
Эффективные и недорогие препараты от молочницы у женщин Лечение молочницы у женщин — долгий и довольно затратный процесс, ведь приходится...
Стандарт «Техника проведения поверхностной пальпации живота»; Студопедия
Поверхностная пальпация живота алгоритм Ориентировочная поверхностная пальпация производится таким образом, что врач, осторожно, не стремясь особенно проникать вглубь, начинает пальпаторно...
Adblock detector