УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ГНОЙНЫХ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ – ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ И ПИОПНЕВМОТОРАКСА - Фундаме

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ГНОЙНЫХ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ – ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ И ПИОПНЕВМОТОРАКСА — Фундаме

ПЛЕВРИТЫ

Лекция для студентов 4 курса лечебого факультета

Определение .

Плеврит — воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

В зависимости от этиологии все плевриты можно разделить

на две большие группы: инфекционные и неинфекционные (асептические )

Инфекционные плевриты вызываются следующими возбудителями:

· бактериями (пневмококк, стрептококк, стафилококк,

гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, брюшнотифозная палочка, бруцеллы и др.);

· паразитами (эхинококк и др.);

Следует учесть, что наиболее часто инфекционные плевриты наблюдаются припневмониях различной этиологии (пара- и

метапневмонические плевриты) итуберкулезе, реже – при абсцессе легкого, нагноившихся бронхоэктазах,поддиафрагмальном абсцессе.

заболеваниях:

· злокачественные опухоли (канцероматоз плевры является при чиной плевритов в 40% случаев).

Это могут быть первичная опухоль плевры(мезотелиома); метастазы злокачественной опухоли в плевру, в частности, прираке яичников (синдром Мейгса — плеврит и асцит при карциноме яичников); лимфогранулематоз, лимфосаркома, гемобластозы и другие злокачественныеопухоли;

· системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит);

· травмы грудной клетки, переломы ребер и оперативные вмеша тельства (травматический плеврит);

· инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии;

· острый панкреатит (ферменты поджелудочной железы прони кают в плевральную полость и развивается «ферментативный» плеврит);

· инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера);

· хроническая почечная недостаточность («уремический

Патогенез инфекционных плевритов

Важнейшим условием развития инфекционных плевритов является проникновениевозбудителя

в плевральную полость одним из следующих путей:

· непосредственный переход инфекции из инфекционных очагов, расположенных в легочной ткани (пневмония, абсцесс,

нагноившиеся кисты, туберкулезное поражение легких и прикорневых лимфоузлов);

· лимфогенное инфицирование полости плевры;

· гематогенный путь проникновения инфекции;

· прямое инфицирование плевры из внешней среды при ранениях груднойклетки и операциях; при этом происходит нарушение целостности

В патогенезе карциноматозных плевритов и образовании выпота значительную роль играет влияние на плевру продуктов обмена самой опухоли

В развитии плеврита при системных болезнях соединительной тка

системныхваскулитах, периодической болезни имеют значение аутоиммунные механизмы,

Асептические травматические плевриты обусловлены реакцией плевры наизлившуюся кровь

Развитие плеврита при хронической почечной недостаточности

обусловленораздражением плевры выделяющимися уремическими токсинами – межуточными продуктами азотистого обмена.

Ферментативный плеврит обусловлен повреждающим действием на плевру панкреатических ферментов

В развитии плеврита при инфаркте миокарда постинфарктный синдром Дресслера) ведущую роль играет аутоиммунный механизм.

Плеврит при инфаркте легкого (вследствие тромбоэмболии ле гочной артерии) обусловлен непосредственным переходом асептического

воспалительного процесса с инфарцированного легкого на

Классификация

1. Инфекционные плевриты

2. Асептические плевриты

П. Характер патологического процесса

1. Сухой (фибринозный) плеврит

2. Экссудативный плеврит

III. Характер выпота при экссудативном плеврите

Туберкулёзный плеврит (ТП), эмпиема плевры.

• Особенности патогенеза ТП

Понятие

• ТП в том числе эмпиема плевры, характеризуется воспалением плевры и накоплением экссудата в плевральной полости. В связи с чем сухой плеврит как патоморфологическая форма место не имеет.

• ТП это экссудативный плеврит (ТЭП) при наличии изолированного прежде всего необходимо думать о туб. этиологии. Из всех ЭП, туб этиология выявляется в среднем 15%, но м.б. до 50 %.

• Может являться как самостоятельной формой так и осложнением любого туб поражения легких и ВГЛУ.

• Чаще выявляется у лиц молодого возраста до 25 лет. Причиной смерти является хроническая эмпиема до 1% среди всех умерших от ТБ.

• Доля ТП среди всех форм ТБ ОД составляет 3-5%.

патогенез

• Плевральная оболочка, плевра – это серозная оболочка, на которую различными путями заносятся МБТ и вызывают специфичекое воспаление в виде мелких, множественных ТБ бугорков (гранулём), в связи с чем резко возрастает продукция плевральной жидкости, имеющий воспалительный характер. При наличии гнойного эксудата, плеврит называют эмпиемой.

Читайте также:  Панкреатин при беременности можно или нет

• Анатомо-физиологическое строение и взаимосвязь плевры и лимфосистемы играет роль в патогенезе ТЭП. Плевра – соединительно-тканная оболочка и покрыта снутри плоским однослойным эпителием (мезотелием). Имеются устьица соединяющие плевральную щель с сетью лимфатических сосудов.

• Плевра висцеральная окутывает лёгкие и заходит по междолевым щелям, вырабатывает жидкость. Париетальная плевра всасывает жидкость: медиастенальная, реберная, диафрагмальная.

• От времени возникновения ТП (первичное инфицирование или вторичное), а также от индивидуальной реакции организма зависит преобладание того или иного компонента воспаления и тип экссудата.

• В зависимости от этого выделяют основные типы ТП.

Классификация ТЭП:

• Плеврит – это синдром депонирования жидкости в плевральную полость, в норме в сутки вырабатывается 20- 30 мл. жидкости.

• ТП с преобладанием аллергического компонента, при первичном ТБ (туб интоксикация у детей и подростков, ПТК, ТВГЛУ) по типу аллергического (параспецифического) воспаления плевры — ГЧЗТ, без наличия очагов ТБ.

• Развивается на фоне высокой сенсебилизации организма, а именно серозных оболочек, в плевральной полости образуется обильный серозный выпот.

• Сами непосредственно МБТ в плевральные листки и полость не попадают, вследствии чего биопсийно элементов специфического туберкулёзного воспаления не находят и МБТ не высевают. Клеточный состав эксудата Лф-цитарный, но чаще эозинофильный, который чаще рассасывается бесследно даже без специфического лечения или на фоне лечения неспецифичекими АБП.

Классификация ТЭП:

• Перифокальный ТП возникает при наличие очага в легочной ткани тесно прилежащего к плевре (субплеврально) или при ТВГЛУ (с поражением медиастенальной плевры), т.е. это осложнённое течение кокой либо формы ТБ ОД. Чаще возникает при диссеминированном ТБ, инфильтративном, казеозной пневмонии, ПТК или ТВГЛУ (у детей) , очаговом ТБ лёгких. Его излечение и наличие остаточных изменений будет зависеть от инволюции ТБ воспаления в легочной ткани.

Классификация ТЭП:

• Туберкулёз плевры, при наличии множественных милиарных очагов на плевре, которые можно выделить биопсийно. МБТ будут определяться в плевральном эксудате бактериологическими методами.

• Он м.б. единственным проявлением Тб или сочетаться с другими легочными формами ТБ. В плевральной полости образуется серозно- фибринозный эксудат, который при прогрессировании ТБ может стать геморрагическим и гнойным.

• При инволюции процесса выпот частично рассасывается, листки воспалённой плевры утолщаются, полость плевры частично или местами облитерируется, т.е. формируются спайки.

Эмпиема плевры:

• Гнойный ТП или эмпиема возникает казеозный некроз плевры, чаще вследствии прорыва каверны в плевральную полость, т.е. как причина сформировавшегося свища из каверны в плевру, но так как каверна сообщается с дренирующим бронхом, свищ будет бронхоплевральным и будет в плевральную полость проникать воздух – пиопневмоторакс. При длительно сохраняющейся каверне формируется хроническая ТБ эмпиема.

• Листки пораженной плевры резко утолщены, со временем гиалинизируются вплоть до кальцинации, перестают выполнять свою функцию и становятся хроническим очагом воспаления и размножения МБТ.

• При излечении образуются обширные плевральные наложения (шварты, спайки), облитерации, фиброзные изменения легкого, грудной стенки.

• Изречение Гиппократа 7 век: «если плеврит не разрешился в течении 14 дней, следует думать об эмпиеме..»

клиника

• Зависит от типа воспаления

• При аллергическом ТП острое начало, повышение т- ры 38 и выше.

• Появляются и нарастают сухой кашель, одышка, тахикардия, боль, недомогание, которые даже без лечения могут также быстро исчезнуть в среднем в течении 2-х нед. вследствии рассасывания экссудата.

Читайте также:  Чемеричная вода от вшей инструкция по применению и преимущества данного средства - Служба Дезинфекци

• При перифокальном ТП также острое начало с данными жалобами, но жалобы сохраняются до 1мес., при эвакуации жидкости она имеет тенденцию к постоянному накоплению, рецидивирующее течение ЭП.

• Обнаруживаются обильные плевральные наслоения. При отсутствии специфического лечения в дальнейшем развивается легочной ТБ.

клиника

• Тб плевры характеризуется не только острым, но и подострым началом и даже малосимптомным течением. При этом имеются выраженные симптомы ТБ интоксикации. Выпот массивный длительно постепенно накапливается. При этой форме часто высевают МБТ в плевральной жидкости.

• Эмпиема. Тяжёлая интоксикация, т-ра выше 38, слабость, тахикардия, снижение веса, ночные поты, одышка, сухой кашель, боль в боку, которая усиливается при кашле и при наклоне в здоровую сторону, может иррадиировать в плечо, спину, живот.

• Самый тяжёлый и плохо поддающийся лечению тип ТП + присоединяется вторичная мфлора и аспергиллез.

• Гнойный процесс может перейти на мягкие ткани грудной клетки вызвать флегманозное воспаление клетчатки и мышц и образоваться торакальный свищ. Нередко развивается амилоидоз внутренних органов.

Презентация лекции «ПЛЕВРИТЫ» для студентов 4 курса. Р.А. Александрова, доцент кафедры госпитальной терапии им. акад. М.В.

    Любовь Астахова 3 лет назад Просмотров:

1 Презентация лекции «ПЛЕВРИТЫ» для студентов 4 курса Р.А. Александрова, доцент кафедры госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого 1

2 КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1. Плеврит — не самостоятельное заболевание, а осложнение. Исключение составляют мезотелиома плевры и травматический плеврит. Экссудат плевральный выпот воспалительного происхождения. Транссудат невоспалительный выпот в плевральной полости. 2. По этиологии плевриты разделяют на две группы: инфекционные (неспецифические и специфические) и неинфекционные. 3. Особенности клинической картины плевритов обусловлены характером основного заболевания, возбудителем, распространенностью выпота. 4. Выбор адекватной терапии связан с предполагаемым возбудителем, распространенностью плеврита, синдромной характеристикой патологического процесса. 2

3 КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ ПО ЭТИОЛОГИИ Инфекционные — Специфические (туберкулезные) — Неспецифические (микробные, вирусные, грибковые, паразитарные и др.) Неинфекционные — Опухолевые — При ТЭЛА с инфаркт-пневмонией — При диффузных болезнях соединительной ткани и др. 3

4 ПО НАЛИЧИЮ ВЫПОТА Сухой (фибринозный) Выпотной (экссудативный) Слипчивый (отложение фибрина преобладает над выпотом) ПО ХАРАКТЕРУ ЭКССУДАТА Серозный или серозно-фибринозный Гнойный Геморрагический (ТЭЛА, мезотелиома плевры, карциноматоз плевры, туберкулёз, травматический плеврит) Эозинофильный Хилезный (с высоким содержанием триглицеридов) Псевдохилезный (c высоким уровнем холестерина ) ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ Диффузный Осумкованный ПО ТЕЧЕНИЮ Острый Подострый Хронический 4

5 ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Основной: Внебольничная пневмония в 8-9 сегментах нижней доли левого легкого (возбудитель Str. pneumoniae), среднетяжелое течение. Осложнения: Левосторонний парапневмонический экссудативный плеврит. Дыхательная недостаточность II степени. 5

6 КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ПЛЕВРИТОВ При парапневмонических плевритах выпот небольшой, рассасывание плеврита происходит быстрее, чем легочной инфильтрации Метапневмонические плевриты протекают тяжелее, часто осложняются нагноением. Эмпиема плевры характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, неспособностью гнойного выпота к резорбции и гистолитическими свойствами экссудата. Туберкулезный плеврит часто развивается при первичном туберкулезе легких, протекает нередко с другими проявлениями полисерозита, обычно осложняет течение инфильтративного и диссеминированного туберкулеза легких. Опухолевый (метастатический) плеврит является частым осложнением при раке легкого, молочной железы, яичников, а также при лимфомах и лейкозах. Для злокачественных плевритов характерна неиссякаемость и большое количество выпота. Мезотелиома плевры (у людей, контактирующих с асбестом, характеризуется продолжительным инкубационным периодом. Боли в грудной клетке не уменьшаются при накоплении выпота) 6

7 Плеврит при ТЭЛА (часто геморрагический, может осложняться нагноением) Плевриты при диффузных болезнях соединительной ткани обычно самостоятельного значения не имеют и характеризуются повышенным содержанием фибрина, двусторонней локализацией процесса, наклонностью к образованию спаек. Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера развивается обычно в подостром периоде ОИМ, на 2-8 неделе после начала инфаркта, однако описаны случаи развития аутоиммунного синдрома и через 1 неделю после возникновения инфаркта миокарда. В типич-ных случаях проявляется сочетанием симптомов: перикардита, пневмонита, плеврита (синдром трёх П), лихорадки, эозинофилии, увеличения СОЭ. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются суставы. Характерны отсутствие эффекта от антибактериальной терапии и благоприятное действие аспирина и кортикостероидов. Синдром Мейгса — сочетание асцита, плеврального выпота и явлений общего истощения при доброкачественных (фиброма и киста яичника, фибромиома матки) и некоторых злокачественных (без признаков метастазирования) опухолях органов малого таза. После удаления опухоли выпот исчезает. 7

Читайте также:  Катадолон – аналоги дешевле, цена в аптеках, сравнение аналогов какой лучше

8 ТОРАКОЦЕНТЕЗ Плевральная пункция обычно проводится по верхнему краю нижележащего ребра в 8 межреберье по лопаточной линии Легко е Легкое Выпот Выпот Диафрагм а Диафрагма Положение больного Положение пункционной иглы 8

9 АНАЛИЗ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА включает дифференциальную диагностику транссудата и экссудата и верификацию этиологии плеврита Клеточный состав Биохимические исследования Цитологическое исследование Бактериологические исследования Иммунологические исследования 9

10 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА ПОКАЗАТЕЛЬ ТРАНССУДАТ ЭКССУДАТ Плотность (уд. вес) 1,018 ph 7.2 30 г/л > 0.5 Проба Ривальта отрицательная положительная ЛДГ — абс. количество — соотношение плевр. выпот/сыворотка Уровень глюкозы выпота Отношение глюкоза выпота/глюкоза сыворотки Лейкоциты 200 ЕД/л (> 1.6 ммоль/л) > 0.6 чаще > 3,3 > 0.5 1х10 9 /л (> 15 в п/зр.) 10

11 При подозрении на туберкулезный плеврит и отсутствии микобактерий туберкулеза в мокроте и плевральном выпоте проводят фибробронхоскопию, туберкулиновую пробу (проба Манту 2 ТЕ), серологические реакции на туберкулез, определяют уровень аденозиндезаминазы (АДА) в плевральном выпоте. Повышение ферментативной активности АДА в различных биологических жидкостях, в том числе в плевральном выпоте и в сыворотке крови, наблюдается при туберкулезном плеврите и туберкулезе легких. АДА при туберкулезном экссудате может составлять более 35 единиц, при раковом выпоте уровень АДА значительно ниже. 11

12 КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ПЛЕВРИТОВ антибиотики или противогрибковые препараты, при особом виде инфекции (сифилис, туляремия, паразиты) — специфическая терапия, при обнаружении микоплазмы, хламидий, уроплазмы левофлоксацин, кларитромицин (клацид); обезболивающие препараты; жаропонижающие средства; при большом объеме выпота диуретики; на фоне рассасывания эксудата физиотерапия и лечебная физкультура; если выпот составляет более мл, выполняется плевральная пункция и удаление экссудата, плевральная полость промывается антибиотиками и растворами фурациллина, фурагина, хлоргексидина. 12

13 АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ С УЧЕТОМ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ Стрептококк — цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) Пневмококк — бензилпенициллин, аминопенициллины (в том числе защищенные), макролиды, парентеральные цефалоспорины III и IV поколений, ванкомицин, карбапенемы. Стафилококк — защищенные аминопенициллины, цефалоспорины I и II поколений, в наиболее тяжелых случаях — ванкомицин. Грамотрицательная палочковая флора — цефалоспорины III, IV поколения и аминогликозиды. Синегнойная палочка — цефтазидим (цефалоспорин III поколения) в сочетании с тобрамицином (аминогликозид), а также антипсевдомонадные пенициллины (карбенициллин). Большинство неклостридиальных анаэробов — полусинтетические пенициллины и метронидазол. У тяжелых больных с невыясненной этиологией процесса рекомендуется проводить терапию карбапенемами (тиенам) 13

14 ДРУГИЕ ВИДЫ ТЕРАПИИ Лечебный торакоцентез (в том числе по показаниям плевродез, или склеротерапия) При неблагоприятном развитии экссудативного плеврита с хронизацией, формированием осумкования показаны реконструктивно-восстановительные хирургические виды лечения плеврэктомия, декортикация и др. 14

15 Больные плевритом после излечения должны находиться под диспансерным наблюдением пульмонолога не менее 2-х лет 15

Ссылка на основную публикацию
Узловой зоб что нужно знать пациенту
Что вы знаете о щитовидной железе? Мы рады приветствовать тех, кто открыл эту страничку. Этой статьей мы хотим сформировать у...
Удаление папиллом на лице лазером, цена в Москве лазерный способ удаления папиллом в ОН КЛИНИК
Удаление новообразований кожи лазером При помощи современных лазерных методик на удаление различных новообразований кожи (бородавок, невусов, кератом, папиллом, родинок, фибром...
Удаление полипа матки стоимость операции по удалению полипов матки в Москве
Каким должно быть лечение после удаления полипа эндометрия в матке: рекомендации врачей и отзывы женщин Полипы и гиперплазия – это...
Узлы в щитовидной железе, рак симптомы, диагностика и лечение — Сибирский медицинский портал
Обратная связь Отправить вопрос Необходимо оценить, произошло ли увеличение размеров узла в течение последнего года, если да - выполнить пункционную...
Adblock detector